Update situatie in de wereld op distributieketen medische en overige producten (longread)

Na ons laatste artikel over de diverse disrupties die de wereld momenteel meemaakt merken we steeds meer dat deze een continu karakter vertonen.

Ook tijdens het laatste NEVI-zorgcongres op 19 mei in Groenekan werd de behoefte snel informatie beschikbaar te hebben over veranderende situaties door iedereen duidelijk naar voren gebracht. Achter de schermen wordt hier door ZINN aan gewerkt. Zij kijkt naar een oplossing die dat moet gaan faciliteren. De behoefte aan een community waar informatie wordt gedeeld voor alle ziekenhuizen is duidelijk aanwezig. In aanvulling op het eerder verschenen artikel volgt hier een laatste update. 
 

Covid gerelateerde tekorten:

De wegens de lockdown gesloten haven in Shanghai heeft ervoor gezorgd dat grondstoffen voor Omnipaque en de productie ervan in Shanghai begin mei stagneerden. Doordat de markt steeds alerter reageert worden deze signalen opgepakt en is GE gevraagd te reageren. Om hamsteren te voorkomen zijn in Europa door GE maatregelen genomen om niet in de problemen te komen voor wat betreft de toelevering.

Naast de producten uit het vorige artikel wordt de markt in toenemende mate geconfronteerd met producten die uit de handel worden genomen door leveranciers. Deze discontinuaties hebben niets te maken met grondstoffentekorten. Er is een direct verband met het of niet op tijd voldoen aan de MDR wet- en regelgeving of discontinuatie vanwege de kosten die met die wetgeving gepaard gaan. Een voorbeeld van het abrupt stoppen van productie is de discontinuatie van Critical Care producten door Convatec. Vanwege geopolitieke redenen sluit men de productie-unit in Belarus, waardoor ongeveer 1100 producten vanaf 31 mei 2022 niet meer geproduceerd worden. Ook de productie-unit in Slowakije sluit vanaf 31 december 2022. Hier gaat het om 6000 producten. Of dit alleen geopolitieke redenen heeft of dat ook MDR een rol speelt is onduidelijk. De distributeur van de Unomedical producten van Convatec in Nederland is Mediq Medeco. Hoewel Convatec alternatieven heeft aangegeven voor de gediscontinueerde producten, is het maar de vraag of andere leveranciers aan de vraag kunnen voldoen. De lijst is ook niet compleet, wat blijkt uit het feit dat kleinere leveranciers niet zijn meegenomen in het overzicht. De noodzaak van een goede categorisatie door middel van AOC en in de toekomst Eudamed op landelijk niveau blijkt door deze discontinuering actueler dan ooit.

Alarmerend is een onderzoek onder 475 bedrijven in de medische sector (waarvan 102 grote bedrijven en 373 kleine en middelgrote ondernemingen) van MedTech Europe in het tweede kwartaal van 2022. Deze bedrijven representeren tussen de 60 en 70% van de marktomvang. Met nog twee jaar te gaan tot 24 mei 2024 kwam een aantal knelpunten naar boven die reden zijn tot lichte paniek:

• De tijd die nodig is voor certificering door MDR-erkende aangemelde instanties (“Notified Bodies”) is traag: het duurt gemiddeld 13-18 maanden voor alle hulpmiddelen en bedrijven, ongeacht de grootte van het bedrijf (voor IVDR is dat 9-12 maanden)
• De overgrote meerderheid van de medische hulpmiddelen moet nog worden gecertificeerd in het kader van de MDR: MDR-certificaten zijn nog niet afgegeven voor meer dan 85% van de > 500.000 hulpmiddelen die onder de nieuwe MDR-regelgeving gecertificeerd dienen te zijn! De rekensom is snel gemaakt met nog 24 maanden op de teller
• Ongeveer de helft van alle respondenten is van plan het productportfolio in te krimpen: Gemiddeld 27% van de medische hulpmiddelen van deze bedrijven staan gepland voor stopzetting: wie gaat de alternatieven leveren? En is de productiecapaciteit van deze alternatieve producenten voldoende?
• Kleine en middelgrote ondernemingen zijn slechter af dan grotere ondernemingen: Ten minste 1 op de 3 MKB-bedrijven heeft nog steeds geen toegang tot een door de IGJ aangewezen aangemelde instantie ('Notified Body'). Meer 'Notified Bodies' zijn noodzakelijk, echter een tekort op de arbeidsmarkt aan gekwalificeerd personeel is een knelpunt dat groei en creatie van 'Notified Bodies' in de weg staat
• Innovatie verlaat Europa: bijna de helft van de respondenten geeft niet de voorkeur aan de EU-markt als het land van keuze voor de eerste wettelijke goedkeuring van nieuwe hulpmiddelen. Of dat betekent dat regio’s als Azië de rol van innovators zullen gaan overnemen zal de toekomst ons leren.

Als oplossingen (maar die moeten er wel snel komen) adviseert het rapport de capaciteit van de 'Notified Bodies' zo snel mogelijk te vergroten; meer 'Notified Bodies' te certificeren; de tijd van certificatie te verkorten; meer pragmatisch om te gaan met medische data, anders dan klinische onderzoeken en een vermindering van het papierwerk. Als noodoplossing vraagt de industrie om uitstel van de 24 mei 2024 deadline, of de huidige CE/MDD certificaten te verlengen. Als dit niet gebeurt is een tsunami van producten die niet meer aan de MDR-wetgeving voldoen het gevolg, met als direct gevolg daarvan het ontstaan van een drama voor de gezondheidszorg.
 

Wat staat onder druk door de oorlog van Rusland in Oekraïne?

Volgens onderzoeksbureau McKinsey zijn er twee kritische dimensies binnen de macro-economie te onderscheiden, allereerst de omvang en duur van de verstoring en de invloed van het beleid van de overheden, ten tweede de reacties hierop van de consument en industrie. Dit zal zich manifesteren in de volgende 12 gebieden:
 
De oorlog heeft een grote humanitaire crisis veroorzaakt: meer dan 30% van de Oekraïners zijn verdreven van huis en haard. Verwachting van de UNHCR zal het aantal vluchtelingen oplopen naar 8.3 miljoen aan het eind van 2022, wat een enorme druk zal leggen op de omringende landen om deze mensen te integreren binnen de samenleving, arbeidsmarkt en onderdak te bieden.
 
De zwakkeren in de samenleving zullen het moeilijk gaan krijgen: afwegingen wat eerst te betalen, de stijgende kosten voor huur, de dagelijkse boodschappen of de energierekening hebben direct effect op de wereldeconomie. Er wordt een toename verwacht van de voedselprijzen tussen de 20 en 45%. Deze ontwikkelingen zorgen ervoor dat mensen met lage inkomens in versneld tempo rond de armoedegrens komen. Dit heeft macro-economisch onmiddellijk invloed op de consumptie, de wereldhandel, het aflossen van leningen en devaluatie van munteenheden.  Logische conclusie is ook dat de zorg getroffen zal worden door hogere kosten.
 
Het beleid voor energie zal omslaan naar verzekerde toegang naar energie en diversificatie van toeleveranciers. Op korte termijn heeft Rusland Europa nog in de tang; 36% van de Europese behoefte aan gas komt uit Rusland, samen met 30% aan steenkool en 10% aan ruwe olie. Op korte termijn kan die afhankelijkheid worden teruggebracht door minder verlichting in de steden, lagere thermostaatwaarden in gebouwen, stimulatie en installatie van zonnepanelen. Dit betekent dat we van de 36% naar 10% kunnen gaan, wat betekent dat we nog steeds de gaskraan niet volledig dicht kunnen draaien. Boodschap is dat alternatieve toeleveranciers van gas snel gevonden moeten worden en dat de import en verwerking van vloeibaar gas (LNG) versneld zal moeten worden.
 
Voedselveiligheid staat hoog op de agenda. De globale voedselproductie staat onder druk: niet alleen produceren Rusland en Oekraïne 30% van de wereldbehoefte aan graan en tarwe, 65% van alle zonnebloemzaden en 15% van alle verbouwde mais, een derde van alle ammonia en potassium (de belangrijkste ingrediënten voor kunstmest) komt uit deze twee landen. Prijsverhogingen van 20 tot 50% voor kunstmest vlak na de invasie waren het directe resultaat. Dit kan leiden tot een nieuwe crisis, met als slechtste scenario een vluchtelingenstroom vanuit de landen die door de verminderde aanvoer van graanproducten worden getroffen. De VN verwacht dat 30-40% van de oogsten in het najaar risico loopt. Tsjaad en Senegal trekken nu al aan de bel, verwachting is dat landen zoals Egypte snel volgen.
 
Zoals in ons vorige artikel al werd gemeld, de race om kritische materialen, apparatuur en ruwe grondstoffen is in volle gang. 15-25% prijsverhogingen bij erts zoals koper, aluminium en staal zijn geen uitzonderingen meer. Sommige prijzen dalen alweer, maar de balans is nog niet bereikt.
 
Supply chains krijgen intensievere  aandacht. Ook in de healthcare is “Just in Time” veranderd naar “Just in Case”. Ziekenhuizen kijken naar verschillende bronnen, ook ingegeven naar aanleiding van de recente Covid-19 tekorten. Om veerkracht in te bouwen worden voorraden verhoogd, dual sourcing geïmplementeerd en gekeken naar mogelijke alternatieven.
 
Wereldwijde technologiestandaarden lijken te verdwijnen en informatie die eerst voor iedereen beschikbaar was wordt afgeschermd. De term “Global Internet” is langzaam aan het afbrokkelen. De verwachting is dat technologische ontwikkelingen en standaarden niet overal dezelfde zullen zijn, wat duurdere producten voor de afnemers en lagere productiviteit tot gevolg zal hebben. Voor Rusland heeft dit onmiddellijke effecten: de meeste telecom, media en tech bedrijven hebben Rusland verlaten of hun activiteiten afgebouwd: Nu al heeft ruim 80% van de Hightechbedrijven uit de westerse wereld Rusland verlaten en meer dan 60% van Hightechbedrijven uit de rest van de wereld.
 
De directe invloed van de oorlog op de financiële wereld lijkt beperkt. De eerste schok van de oorlog is geabsorbeerd door de banken hoewel dit wel gepaard is gegaan met verlies. Europese banken lopen het meeste risico, met een recessie, aangewakkerd door de inflatie als grootste dreiging.
 
Stijgende defensiebudgetten als gevolg van de oorlog zorgen voor extra overheidsuitgaven. Tot nu toe hebben 15 NAVO-landen en Zweden aangekondigd de defensie-uitgaven te zullen verhogen na de invasie in Oekraïne - en vijf daarvan (waaronder Denemarken, Duitsland, Italië, Spanje en Zweden) zullen het streefcijfer van 2 procent overschrijden dat op de NAVO-top van 2014 in Wales is vastgesteld. Nederland loopt met 1,3% achter ten opzichte van genoemde landen.
 
Het aantal cyber aanvallen is sinds 2017 toegenomen (zie ook de paragraaf hieronder) met pieken in februari en maart, een duidelijke indicatie dat de conflictsituatie zich niet alleen beperkt tot Oekraïne, maar ook daarbuiten.
 
Globale spelers nemen positie in tegen het conflict, iets wat nog niet eerder op deze schaal heeft plaatsgevonden. Van de 281 Fortune 500-bedrijven die voor de oorlog in Rusland aanwezig waren, heeft bijna 70 procent sinds het begin van de oorlog zijn Russische activiteiten teruggeschroefd of beëindigd. Bijna 85% van de bedrijven met een hoofdkantoor in Europa, het Verenigd Koninkrijk of de Verenigde Staten zijn vertrokken of hebben hun activiteiten teruggeschroefd, tegenover slechts 40% van de bedrijven die in andere regio's zijn gevestigd. De uittocht beperkt zich niet tot een bepaalde sector. De reactie van het bedrijfsleven kwam snel. Sommige beslissingen werden aangekondigd binnen enkele dagen na de invasie en de eerste ronde van sancties. Meer dan ooit worden de belangrijkste managementkeuzes bepaald door een brede groep stakeholders buiten de investeerders, waaronder werknemers en klanten. Laatste berichtgeving op dit gebied was dat Microsoft haar activiteiten in Rusland nog verder inkrimpt:
 
Als laatste disruptie wordt economische “wisselvalligheid” aangemerkt door McKinsey. De wisselvalligheid is toegenomen sinds de oorlog is uitgebroken, echter minder dan het geval was toen de Covid-crisis uitbrak. Het maakt zaken lastiger te voorstellen, zoals winstverwachtingen en economische verwachtingen o.a. vanwege de wisselvalligheid in energieprijzen en beschikbaarheid van grondstoffen.
 
Het laatste punt wordt ook benoemd in een artikel dat op 13 juni verscheen naar aanleiding van een rapportage van De Nederlandse Bank (DNB), waar voor 2022 de voorspelling wordt gedaan dat goederen en diensten dit jaar maar liefst 8,7% duurder worden dan vorig jaar. DNB wijst er bovendien op dat een deel van de samenleving extra hard wordt geraakt door de hoge energieprijzen en dat de inflatie steeds meer producten en diensten raakt.
 

Ruwe materialen:

De prijs van wc-papier, tissues en luiers dreigt te gaan stijgen omdat de voorraden van houtpulp sterk zijn gedaald. Dat zegt het Braziliaanse bedrijf Suzano, een van de grootste producenten van pulp en papier ter wereld. Het tekort is deels te wijten aan algemene wereldwijde grondstoftekorten en transportproblemen. Houtvezels zijn moeilijk te krijgen omdat er veel vraag is naar hout, bijvoorbeeld vanuit de bouwsector en vanuit China. Een andere oorzaak is de populariteit van online shoppen, met een grote vraag naar karton voor verpakkingen. Zeker op recycled papier heeft dat een impact, want voor karton wordt ook oud papier gebruikt. Naast deze oorzaken is de oorlog in Oekraïne is een belangrijk gevolg. Europa kocht altijd veel Russisch hout, maar sinds Rusland Oekraïne binnenviel is die handel vrijwel helemaal geblokkeerd. Ook zijn bepaalde certificaten van Russisch hout ingetrokken. Verwacht wordt dat de producenten de schaarste zullen benutten om de prijzen naar boven toe bij te stellen. De prijzen lijken zich wel te stabiliseren na binnen een jaar te zijn gestegen: 1 Kg NBSK Paper Pulp (EU) kost nu 1,34 (stijging over 1 jaar van 18,1%); 1 Kg BHK Paper Pulp (EU) kost nu 1,20€ (stijging over 1 jaar van 24,9%).

De val van Mariapol met de grote staalfabriek Azovstal Metallurgical Plant betekent een gevoelige aderlating voor de staalindustrie in Oekraïne, maar ook in Europa: De fabriek was een van de grootste leveranciers van plaatstaal op de Europese markt. Azovstal had meer dan 30% van de plaatstaalmarkt in de Europese Unie in handen 

Cyber Attacks:

In de afgelopen maand is het rustig geweest op het gebied van cyber aanvallen. Er is een toename van “Vigilant Hackers” die als support voor Oekraïne op eigen houtje doelen aanvallen in Rusland. Angst van het westen is dat de indruk gewekt kan worden dat dit initiatieven zijn die door de landen gesponsord worden, wat weer tot een tegenreactie van Rusland kan leiden.
Het Department of Defence (DoD) van de Verenigde Staten waarschuwt voor drie vormen van hacking waar men beducht voor moet zijn:

1. Aanvallen op kritische infrastructuur
2. Oncontroleerbare vernietiging
3. Cyber crime

De laatste vorm is de vorm die healthcare het meest treft: Cyber crime. Hier zijn de voorbeelden legio: de “WannaCry” worm (een soort virus) versleutelde informatie op 300.000 computers, direct gevolg was dat bij de NHS uit de UK grote hoeveelheden afspraken gecanceld moesten worden. Een ander, meer recent voorbeeld, was de hack van de Colonial Pipeline, verantwoordelijk voor 45% van de aanvoer voor de oostkust van de USA van diesel, benzine en kerosine. Deze hack kostte het bedrijf 4,4 miljoen Bitcoin.
Voor cyber crime is voorkomen beter dan genezen: alertheid op verdachte e-mails, voorlichting op fishing e-mails, gebruik van laptops in openbare ruimtes, wat te doen met gevonden USB-sticks en passwordbeleid zijn een paar voorbeelden die een ziekenhuis kan ondernemen om zwakke plekken in de ziekenhuisomgevingen te dichten.
 

Sancties:

De sancties vertalen zich in Europa door een groeiende inflatie. Grondstoffen, energie, transport en arbeid zijn gebieden waar de inflatie zich in de afgelopen maanden doet gelden. Doordat de winst van ondernemingen hierdoor onder druk komt te staan, zijn er twee opties voor een bedrijf: doorbelasten of bezuinigen.
 
Dat dit gevolgen zal hebben voor de gezondheidszorg staat buiten kijf. Een voorbeeld is de staalindustrie. De prijs van 1 kilo staal is sinds 1 jaar verdubbeld van iets boven de €2,50 naar ruim €5, aldus de website whatstheprice.eu. We zien in de bouw dat aannemers geconfronteerd worden met deze gestegen kosten, die men niet door bezuinigen kan compenseren. Doorbelasten is de enige optie of het project teruggeven aan de opdrachtgever. Begrotingen die vorig jaar zijn ingediend, zijn inmiddels achterhaald. Cement, een onderdeel van beton, heeft een stijging doorgemaakt van €0.090 naar €0,118 een stijging van 31%. Verwachting is dat nieuw- en verbouwingstrajecten binnen de zorg met hogere prijzen te maken gaan krijgen. (Zie ook hierboven bij “Ruwe materialen”).
 

 Arbeid:

Als aanvulling op het eerdere artikel blijft de stroom aan bedrijven die haar activiteiten staken in Rusland en Belarus zich uitbreiden, met als eerdergenoemd voorbeeld Convatec die productie daar stopt.

Transport:

De beschikbaarheid van arbeidskrachten, met name vrachtwagenchauffeurs, is al lang een probleem in de Europese markt voor goederenvervoer over de weg. Eind 2021, vóór het conflict tussen Rusland en Oekraïne, waren er volgens ramingen van de IRU meer dan 380.000-425.000 onvervulde vacatures voor vrachtwagenchauffeurs in Europa, waarvan 11.000 in de Benelux, tussen de 57.000 en 80.000 in Duitsland, 80.000 in Polen en 10.000 in Litouwen.

Ook de dieselprijs (Nederland heeft de hoogste prijs per liter in Europa, Polen de laagste) zal de komende maanden van invloed blijven op de ontwikkeling van kosten. De druk die deze stijging van de dieselkosten op de vervoerders heeft uitgeoefend is extreem, niet in het minst door de snelheid waarmee de prijzen per liter alleen al in het eerste kwartaal van 2022 met 12,8% zijn gestegen. Uit gegevens van CNR blijkt dat de dieselkosten meer dan meer dan 25% uitmaken van de totale bedrijfskosten van een internationale vrachtwagen in Frankrijk in 2019. Uitgaande van een gemiddelde van €1,33 per liter voor 2019, zal de stijging begin 2022 naar €1,68 per liter doen vermoeden dat brandstof nu waarschijnlijk een aanzienlijk groter deel van de totale bedrijfskosten gaat uitmaken.
Op korte termijn lijkt er geen verlichting van de dieselkosten te komen, sterker nog, het probleem kan zelfs verergeren aangezien vervoerders die vroeger geïsoleerd waren door bulkaankoop overeenkomsten, tot de ontdekking komen dat dergelijke mechanismen voor de aankoop van brandstof voor gebruik in de toekomst niet langer bescherming bieden. De brandstofkosten zijn echter slechts één van de uitdagingen die momenteel de wegvervoersmarkt in Europa bepalen, en slechts één factor die de tarieven opdrijft.
 
Naast de stijging van de brandstofprijzen en het tekort aan chauffeurs in de context van de oorlog in Oekraïne, is de andere spelbreker van dit eerste kwartaal de inwerkingtreding van de definitieve bepalingen van het mobiliteitspakket. Het mobiliteitspakket bevat regels over rij- en rusttijden en is in augustus 2020 van kracht geworden. De nieuwe regels over de detachering van bestuurders zijn op 2 februari 2022 in werking getreden, en de nieuwe regels over de toegang tot het beroep en tot de markt voor goederenvervoer over de weg op 21 februari 2022.
 
Het effect op de kosten en tarieven is echter nog beperkt, omdat veel EU-lidstaten achterblijven bij hun verplichting tot omzetting en publicatie van informatie over de voorwaarden die van toepassing zijn op detachering in hun land, met inbegrip van kritieke informatie over de beloning van bestuurders in het ontvangende land. Hetzelfde geldt voor specifieke aspecten over de toegang tot de markt en de toegang tot het beroep.
Tot dusver heeft de Europese Commissie inbreukprocedures tegen 22 lidstaten ingeleid, wat betekent dat niet meer dan 5 landen als volledig in orde kunnen worden beschouwd.
Verschillende aspecten van het mobiliteitspakket kunnen echter leiden tot potentiële capaciteitsbeperkingen en dus gevolgen hebben voor de kosten en tarieven. Eén daarvan is de verplichte terugkeer van het voertuig naar de lidstaat van vestiging binnen een periode van 8 weken. Deze wijzigingen kunnen een belemmering vormen voor de huidige inspanningen om het aantal vrachtwagens op de weg te verminderen, het brandstofverbruik en de CO2-uitstoot te verhogen en de efficiëntie verminderen door extra lege terugritten. 
 

Zeevracht:

Volgens twee rapporten is de duur vanuit Azië om een container naar Europa te krijgen gestegen, gedeeltelijk vanwege de tijd die het duurt vanaf het boeken tot aan het aanleveren van de container bij de gate van vertrek en 25% door langere vaartijd. E2Open komt uit op een gemiddelde duur van 83 dagen. Flexport komt uit op 112 dagen. Het verschil zit hem in het feit dat havens voor een langere periode afgesloten waren, wachttijden voor de havens opliepen, de beschikbaarheid van containers laag was en door het wegwerken van de achterstanden door de blokkade in het Suezkanaal.
 
Goed nieuws is dat de prijzen voor zeecontainers aan het zakken zijn: de prijs voor een 40 voets container van China naar Europa ligt nu onder de US $10.000, komende van US $15.000 in november 2021. Over het gehele jaar is de prijs met 9,8% gestegen. Vergeleken met een 40 voets container komende vanuit de USA: een stijging van 5,5% naar €534.
 

Prijsbeleid in de zorg:

Met alle zaken die na COVID nog steeds op de zorg afkomen is het zaak dat leveranciers ruim van tevoren onderbouwen waarom prijsaanpassingen nodig zijn. Wellicht een overbodig advies, maar accepteer een aankondiging niet klakkeloos: geschetste kostprijsverhogingen kunnen over een korte periode pieken, terwijl deze over een langere periode bezien slechts van een beperkte invloed zijn. Bij twijfel: stel je vraag over prijsbeleid binnen je eigen inkoopcombinatie of maak gebruik van de Intrakoopcommunity: dit medium is gratis en daarmee bereik je al je collega’s voor advies en ruggespraak.